ÖNGÖRÜLEMEYENİ YÖNETMEK: DEPREM NEDENLİ AMPUTASYONLARDA REHABİLİTASYON İLE BAĞIMSIZ YAŞAMA ADIM

Depremler; kitlesel felaketlere yol açan, yaşamı olumsuz etkileyen, en öngörülemeyen ve en yıkıcı doğal afetlerden birisidir. Her yıl dünya üzerinde bir milyondan fazla deprem oluşmaktadır. Son on yıl içinde doğal afetler kaynaklı 780.000 den fazla ölümün yaklaşık %60’ının depremler nedeniyle oluştuğu belirlenmiştir. Depreme bağlı yaralanmaların çoğu ortopedik özellikli olup yumuşak doku ve kas-iskelet sistemi yaralanmalarını kapsamaktadır.  Depremi yaşayan bireylerin büyük bölümü genellikle enkaz altında ezilme travmaları ile bağlantılı olarak ezilme yaralanmaları, ezilme (crush) sendromu, kompartman sendromu ve kırıklar ile sonuçlanan kas-iskelet sistem yaralanmalarına maruz kalmakta ve bu bireylerin çoğunda amputasyon yapılmaktdır.

Amputasyonlar, depremin neden olduğu ağır ekstremite yaralanması sonrası yapılan yaygın cerrahi bir yaklaşımdır. Çalışmalara bakıldığında, Marmara, Keşmir, Haiti ve Sichuan depreminde amputasyonun belirgin şekilde öne çıktığı ve depremden sonra amputasyon cerrahisi geçiren birey oranının %1,23 olarak raporlandığı görülmüştür. 2010 Haiti depremi sonrası yaklaşık 6.000–8.000 Haitili, depremle ilgili yaralanmalar nedeniyle amputasyona uğramıştır. Ülkemizde Marmara depreminde ezilme sendromlu toplam 639 hastadan 95’ine (%14.8) 121 ekstremite amputasyonu uygulanmıştır. Bunların çoğunun alt ekstremiteye lokalize olduğu görülmüştür. Alt ekstremite amputasyonlarının %65’I unilateral, 16’sı bilateraldir. Üst ekstremitede ise 20 unilateral, bir tanesi bilateral amputasyon olarak rapor edilmiştir. Asrın felaketi olarak nitelendirilen 6 Şubat Kahramanmaraş depremleri sonrasında da pek çok can kaybı ve amputasyonla karşılaşılmıştır.

Amputasyon, kas iskelet sisteminin biyomekaniğini önemli ölçüde bozarak aktivite limitasyonu, katılım kısıtlılıkları ve psikolojik kayıplara neden olan, fonksiyonel durumu ve günlük yaşam aktivitelerini büyük ölçüde etkileyen major bir travmadır. Bu travmanın üstesinden gelebilmek ampute rehabilitasyonu ve protez uygulamaları ile mümkündür. Ampute rehabilitasyonu, amputasyon kararı ile başlayan ve amputenin yeniden topluma döndürülmesine kadar gerçekleştirilen tüm aktiviteleri kapsayan uzun bir süreçtir. Bu süreçte hastanın merkezde yer aldığı ve pek çok disiplinin bir arada çalıştığı bir ekip yaklaşımı sözkonusudur. Bu yaklaşım içerisinde cerrahi, fizyoterapi ve protez uygulamalarının birbirini tamamlayıcı nitelikte olması rehabilitasyondaki başarıyı artıran en önemli faktördür.

Cerrahi, çok yönlü fizyoterapi ve protez uygulamalarının önem taşıdığı rehabilitasyon sürecinde, amputelerde rehabilitasyonun hedefleri amputasyon seviyesi-nedeni, ampute edilen ekstremite sayısı ve yaş gibi faktörlere göre farklılıklar göstermektedir. 

Genel olarak amputelere uygulanan rehabilitasyonun hedefleri;

• Amputeyi psikolojik, fiziksel ve fonksiyonel açılardan proteze hazırlamak,
• Biyomekanik prensiplere uygun bir protez ile alt ekstremite amputelerinde güvenli ve fonksiyonel yürümeyi sağlamak, üst ekstremite amputelerinde ise kendine bakım ve diğer günlük yaşam aktivitelerinin mümkün olduğu kadar bağımsız yapılabilmesini gerçekleştirmek,
• Ev/iş yeri/ okul düzenlemeleri ve rekreasyonel aktiviteler ile amputenin normal yaşama katılımını desteklemek ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Bu hedefleri gerçekleştirmek için yapılan ampute rehabilitasyonu 5 aşamada ele alınmaktadır.

• Preoperatif Dönem (Ameliyat öncesi dönem)
• Postoperatif Dönem (Ameliyat sonrası dönem)
• Preprostetik Dönem (Protez öncesi dönem)
• Prostetik Dönem (Protez eğitimi dönemi)
• Postprostetik Dönem (Sosyal Yaşama Geri Dönüş ve Takip Dönemi

Rehabilitasyon aşamalarının temel amacı,  kayıp fonksiyonu yeterince üstlenebilecek teknik özelliklere sahip, estetik ve güdük ile tam uyum sağlayan protezler ile amputenin günlük yaşamda mümkün olan en üst bağımsızlık düzeyine ulaştırmaktır.

Preoperatif dönemde rehabilitasyonun amacı, önceden amputasyon kararı  verilen (planlı amputasyonlarda) hastalara ampute rehabilitasyonu konusunda   bilgilendirme yapmaktır. Preoperatif dönem, amputeyi fiziksel ve mental olarak amputasyona hazırlamak ve postoperatif dönem hakkında bilgi verme işlemlerini kapsamaktadır.

Postoperatif dönemde; kontraktür oluşumunu önlemek, dolaşıma yardımcı olarak ödemi engellemek, güdüğün şekillenmesini sağlamak, atrofileri önlemek, agonist-antagonist kas kuvvet dengesini sağlamak, amputenin performansını artırmak, koordinasyon ve dengeyi geliştirmek, endurans ve motivasyonu artırmak, ambulasyon ve günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmek amaçlanmaktadır. Bu dönemde; pozisyon, bandaj uygulamaları, alt ekstremite için koltuk değnekleri ile ambulasyon eğitimi, üst ekstremite amputeleri için günlük yaşam aktiviteleri eğitimleri gibi tedavi yaklaşımları  yapılmalıdır.

Preprostetik dönem, amputenin hastaneden çıkmasından protez yapımına kadar geçen süreyi kapsamaktadır. Bu süre ampute ve rehabilitasyon ekibi açısından çok önemlidir. Çünkü güdük şekillenmesi ve ödem kontrolü için gereken zaman dilimi 2-4 ay, 3-6 bazen de depremde yaşadığımız gibi 9 aylık bir süreyi de gerektirebilmektedir. Bu süre geçici veya erken protez uygulamaları ile kısaltılabilmektedir. Bu dönemde, amputenin protez uygulamasına hazır duruma gelebilmesi amacıyla ayrıntılı değerlendirmeyi takiben pozisyon, bandaj, güdük bakımı ve hijyeni, egzersiz programından oluşan bir ev programı düzenlenmeli, ampute belirli aralıklarla takip edilerek protez için en uygun zaman saptanmalıdır.

Prostetik dönem, amputenin protezinin yapımı ile başlayan ve fonksiyonel protez kullanmayı tam olarak öğrenene kadar geçen süredir. Prostetik dönemde ampute yeniden değerlendirilmeli, protez yapımı ile birlikte sürdürülen protez eğitimine alınmalıdır.

Postprostetik dönem olan sosyal yaşama geri dönüş ve takip döneminde, hasta mesleki açıdan değerlendirilmeli, yaşadığı ortama yönelik varsa gerekli düzenlemeler yapılmalı, sosyal rollerine yeniden dönebilmesi için  katılım odaklı yaklaşımlar yapılmalı, rekreasyonel ve spor aktivitelerine yönlendirilmelidir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, son on yılda 2,6 milyardan fazla insan deprem, tsunami, heyelan, kasırga, sıcak hava dalgaları, su baskını veya şiddetli soğuk hava gibi doğa olaylarından etkilendiği görülmüştür. Bu felaketlerin oluşturduğu etkileri azaltmak ve sağlık hizmetlerinin yönetimi konusunda DSÖ afet durumlarına yönelik kılavuzlar yayınlamıştır. Bu kılavuzlarda fizyoterapistlerin erken rehabilitasyon hizmetlerindeki önemi vurgulanmıştır.

Aynı şekilde Dünya Fizyoterapistler Konfederasyonu (World Confederation for Physical Therapy-WCPT)2016 yılında (6) afet yönetiminde fizyoterapi ve rehabilitasyonun rolleri hakkında önemli bilgiler verdiği bir rapor yayınlamıştır.

Ne zaman meydana geleceği öngörülemeyen ve önlenemeyen deprem gibi büyük afetlerin ülkemizde görülme sıklığı oldukça yüksektir. Deprem gibi büyük afetlerin yönetiminde, afet öncesindeki hazırlıklı olma aşamasından müdahale ve iyileşme aşamalarına kadar bütün süreç boyunca fizyoterapistlere önemli görevler düşmektedir. Fizyoterapistlerin sürece erken müdahale etmesiyle, deprem nedenli amputasyona maruz kalan bireylerde morbidite, mortalite oranlarında ve hastane yatış süresinde azalma, fonksiyonel durumda ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlanabilir. Böylece yeti yitimi ve engellilik önlenebilir veya en aza indirilebilir.

Depremle birlikte bir kere daha önemi ortaya çıkan ampute rehabilitasyonu ve protez uygulamaları konusunda bilgilerin güncellenmesi, depreme bağlı amputasyonlarda rehabilitasyon süreçlerindeki farklılıkların öğretilmesi, protez uygulamalarındaki bireye özgü seçeneklerin gözden geçirilerek klinik karar verme süreçlerinin işletilmesi ve bütün bunlara yönelik bir farkındalık oluşturulması amacıyla bu etkinlik planlanmıştır. Bu etkinlikle, “Ampute Rehabilitasyonu” eğitiminin yaygınlaştırılması, bu alandaki fizyoterapi ve rehabilitasyon hizmetleriyle birlikte uygun protez uygulamalarının hastalara ulaştırılması, hastaların bilgilendirilmesi ve doğru protezi kullanma konusundaki boşlukların kapatılması öngörülmektedir.

Sonuç olarak “öngörülemeyeni yönetmek: deprem nedenli amputasyonlarda rehabilitasyon ile bağımsız yaşama adım” konulu etkinliğin amacı; ampute rehabilitasyonu  alanında çalışmak isteyen fizyoterapist adaylarına, alanında uzman kişilerce klinik tecrübe ve bilgi birikimlerinin teorik ve uygulamalı bir şekilde aktarıldığı, güncel bilimsel gelişme ve kanıtların sunulduğu bir ortam sağlamaktır. Bu eğitim etkinliği; deprem nedenli alt ve üst ekstremite amputasyonlarının özellikleri, protez uygulamaları, protez öncesi ve protez sonrası rehabilitasyon süreçleri, protez eğitimi ve deprem nedenli amputasyon vaka örnekleri ile geniş geniş bir kapsamda gerçekleştirilecektir.  

Bu etkinlik sonucunda kazandırılması planlanan öğrenim çıktıları;

• Deprem ve amputasyon, amputasyon cerrahileri konusunda bilgi sahibi olur; deprem nedenli amputasyonlardaki cerrahi işlemler hakkında farkındalık kazanır.
• Protez öncesi ve protez sonrasını kapsayan tüm rehabilitasyon süreçlerindeki tedavi programlarını planlar ve gerekli değerlendirmeleri yapar.
• Tüm rehabilitasyon süreçlerinde hasta için gerekli egzersiz yaklaşımlarını bireye özgü planlar ve uygular.
• Klasik protez kullanan hastalardaki rehabilitasyon süreçlerini bilir ve değerlendirme yapar.
• Teknolojik protez kullanan hastalardaki rehabilitasyon süreçlerini bilir ve değerlendirme yapar.
• Postoperatif dönemde amputasyona bağlı oluşabilecek komplikasyonları ve bunlara yaklaşımları bilir ve analiz eder.
• Preprostetik dönemde hastaya verilecek protez reçetesinin uygunluğu ve protez komponenteleri konusunda bilgi sahibi olur, uygun protez komponentlerini tanımlar.
• Prostetik dönemde amputasyon seviyesine göre verilecek protez eğitimlerini planlar ve uygular.
• Protez eğitimi döneminde hastadan veya protezden kaynaklanabilecek sorunlar hakkında bilgi sahibi olur ve bunlara yönelik klinik problem çözme becerilerini kullanarak çözüm önerileri üretir.
• Protez eğitimi döneminde güdük-soket uyumunu değerlendirir ve gerekli koşullarda biyomekaniksel ayarlamaların yapılması için uygulamaları gerçekleştirir.
• Çocuk amputelerin rehabilitasyon süreçlerini değerlendir, planlar ve uygular.
• Fantom ağrısı patofizyolojisi ve tedavisi konusunda bilgi sahibi olur. Fantom ağrında kullanılan fizyoterapi yöntemlerinden uygun olanı seçer ve uygular.
• Teknolojik protez uygulamaları konusunda bilgi sahibi olur.
• Bu eğitim sonucunda klinikte karşılaşabileceği amputasyona yönelik problemlerde vaka çözümlemesine yönelik kısa ve uzun dönem hedeflerini belirler, fizyoterapi ve rehabilitasyona yönelik tedavi programını planlar ve uygular.